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Veuillez noter ci-dessous la date de naissance et le sexe de votre (vos) enfant(s):
Enfant 1:
  Date de naissance Sexe m f
Enfant 2:
  Date de naissance Sexe m f
Enfant 3:
  Date de naissance Sexe m f
Enfant 4:
  Date de naissance Sexe m f
Enfant 5:
  Date de naissance Sexe m f

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Etudes et Profession
Etudes accomplies ou en cours Primaire
Secondaire inférieur
Secondaire supérieur
Supérieur non universitaire
Universitaire
 Statut Etudiant
Indépendant
Salarié
Ouvrier
Sans emploi
Retraité

Mobilité
Disposez-vous d'une voiture? oui non
Utilisez-vous les transports en commun? oui non
Voyagez-vous en avion? oui non

Loisirs
Sortez-vous (bar, cinéma, discothèque)? Très souvent
Souvent
Parfois
De temps en temps
Rarement
Combien de fois par an partez-vous en vacances? 1 fois
2 fois
3 fois
Plus de 3 fois
Etes-vous fumeur? oui non
Avez-vous personnellement:
  Un lecteur DVD oui non
  La télévision digitale (Belgacom TV, Telenet, …) oui non
  Une connexion Internet oui non
  Un abonnement BeTV oui non
  Un GPS oui non
  Un écran plat / LCD oui non
  Un ordinateur oui non
  Un animal domestique oui non
  Une carte de crédit oui non
Si vous avez un GSM, quel est votre opérateur? Je n’ai pas de GSM
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Mobistar
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Divers
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